הצהרת בריאות - פעוטון חב"ד דימונה
שם משפחה
שם הילד/ה
ת.ז.
חום
מדדתי לילדי/ילדתי חום בסמוך ליציאתי לגן ונמצא כי חום גופו/ה מתחת ל-38 מעלות צלזיוס כמו כן, למיטב ידיעתי חום גופו/ה לא עלה על 38 מעלות צלזיוס ב-48 השעות האחרונות
תסמינים
ילדי/ילדתי לא משתעל/ת ואין לו/ה קשיים בנשימה, למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה, לעניין זה נזלת בלבד לא תחשב תסמין כמו כן, למיטב ידיעתי אין לו/ה שינוי בחוש הטעם או בחוש הריח.
מגע
אני מאשר/ת שלמיטב ידיעתי ילדי/ילדתי לא בא/ה במגע קרוב עם חולה קורונה ב14 הימים האחרונים כמו כן, ילדי/ילדתי לא היה/תה ב-14 הימים האחרונים במדינה שהחוזרים ממנה מחויבים בבידוד
שם ההורה
חתימת ההורה:
ניקוי
אני מאשר/ת
ההצהרה נשלחה בהצלחה.
תודה רבה ויום טוב!
